临床医学基础护理——皮肤完整性受损的防治措施

1.清理呼吸道效率低或无效，与患者昏迷、不能自主咳嗽排痰有关。

1、提供专人护理。

2.对于有人工气道者，及时湿润气道并吸出痰液，保持呼吸道通畅。

3、每2小时翻身活动背部，鼓励清醒患者正确咳嗽、排痰，刺激其咳嗽、排痰。

4、保持室内空气适宜，温度18℃-22℃，湿度50%-70%，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。

5.密切监测生命体征、血氧以及患者是否出现呼吸困难、紫绀加重、烦躁等呼吸道阻塞情况。

6、正确采集痰标本，观察痰液的量、性质、颜色、气味，并记录。

7、非空腹患者每日饮水量在2000份以上。

8.听诊双侧呼吸音和痰音，观察每班咳痰情况，必要时进行雾化吸入。

9、保持静脉通道畅通，准备好抢救物资和药品。

2.中枢性高热以及下丘脑、脑干等损伤或病变导致中枢性体温调节障碍。

1.每4小时监测一次患者体温

2.对于高烧者，应进行物理降温，包括酒精浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后，再次测量体温并记录。

3. 体温下降时，出汗量会增加。 经常更换床单和衣服，保持皮肤清洁。

4.如出现高烧，应指导患者多饮水或遵医嘱静脉补液，以维持水、电解质平衡。

5.遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。

6、关注患者口腔粘膜及全身情况，及时为患者提供预防口腔炎、感冒、褥疮等指导。加强基础护理

3.皮肤完整性受损可能与被动卧位有关

1.根据患者皮肤情况，及时翻身并拍打背部，按摩骨性隆起处，并用软枕头垫住脚踝、臀部等处。翻身时，避免拖拉、拉扯等。防止皮肤擦伤。

2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭身体2次以上，勤换衣服。

3、保持床具清洁、干燥，受潮或沾污时应及时更换。

4、及时修剪指甲，避免划伤皮肤

5、适当使用压缩带，避免划伤皮肤。

6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

4 气体交换受损与痰多而稠、咳嗽无力、怕痛有关。

1.为患者提供舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽、排出痰，保持呼吸道通畅。

2.保持病房内适宜的温度和湿度。

3.不断安抚患者，提供精神安慰和支持，保证患者平静，减少耗氧量。

4、按照医生指导吸氧，保持氧气管道畅通。 如有必要，可注入20﹪-30%的酒精来湿润氧气。

5、引流效率低与术后引流管折叠、扭曲有关。

1.将每根管道固定好，并定期更换固定胶带。

2. 告知患者留置插管的重要性，并建议患者不要自行拔管。 意识障碍的患者应使用压缩带以防止意外拔管。

3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反射。

4、活动时管子保持一定长度，防止拉扯、打滑。

5、每个引流瓶（袋）的高度不要高于引流口。

6、留置引流管期间，加强引流管的护理，定期挤压引流管，保持其通畅。

6、营养不良：低于机体需要量与体液流失较多、禁食或营养供给不能满足机体需要有关。

1.鼓励非空腹患者进食流质，意识障碍患者24小时鼻饲流质。

2.补充生理需要，补充丢失的水分和电解质，观察输液速度和顺序，保证按时按量补充。

3.遵医嘱定期抽血检查生化指标，并及时检索结果。 如有异常，及时报告医生纠正。

4.长期使用利尿剂时，注意补钾，了解电解质异常的心电图表现，并结合尿量的观察。 例如，如果尿量低且钾含量高，心电图可能会显示高 T 波。

7、躯体运动障碍与意识障碍、肢体瘫痪等有关。

1. 确保患者舒适的体位。

2、翻身拍背，每2小时一次。

3、做好日常护理。

4.对于烦躁、意识障碍的患者，使用床栏和压缩带，防止从床上跌落。

5、保持四肢功能位，平行按摩四肢。

6、补充足够的水分，加强腹部按摩，防止便秘。

8、自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关。

1.做好日常护理：如口腔护理、擦浴等。排便后及时清洁肛门、会阴，随时更换污染的衣服和被子。

2、每2小时翻身拍背一次。

3、及时清除口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅。

4.对于烦躁、意识障碍的患者，使用床栏和压缩带，防止从床上跌落。

5、严格按照说明使用热水袋和冰袋，防止烫伤、冻死。

9 语言沟通障碍与气管插管、气管切开、患者昏迷、意识障碍等有关。

1、积极关心、询问患者的感受和需求。

2. 耐心倾听患者的语言，鼓励他清晰地表达自己的意思。

3.当气管插管或气管切开患者发音不清楚时，教导并鼓励他们用手语帮助患者表达需求。

11意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关。

1. 监测意识和瞳孔的变化，并使用格拉斯哥评分量表记录患者对外部刺激的反应。

2、保持舒适的姿势，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持四肢的功能位置。

3.保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔分泌物。

4.防止二次伤害：使用床栏和压缩带保护患者，防止从床上跌落； 对于眼睛和脸部无法闭合的人，可以滴眼药水，并用眼垫盖住受影响的眼睛，以防止暴露性角膜炎。

5、提供相关生活护理

12液体耗尽的风险与高烧、使用高渗利尿剂等有关。

1、严格按照医生指示输液，准确记录24小时输入输出量，发现异常情况及时向医生报告。

2、如出现高热，及时补充水分，及时采取降温措施。

3、腹泻、呕吐患者暂时不要进食，以免加重胃肠负担。

4.严格掌握高渗利尿剂的使用适应症，注意利尿效果。 当您出现多尿或尿糖阳性时，请按照医生的指示使用抗利尿剂和降血糖药物。

5、脑脊液漏出时，准确记录漏出量。

13 受伤风险与意识障碍、精神障碍等有关。

1、卧床病人使用气垫。

2、帮助病人改变体位时，动作要轻柔、平稳，方法要正确。

3、使用约束带时，请勿将约束带绕肢体绕圈。 约束后应足够紧以容纳一根手指。

4.对于情绪激动、精神障碍的患者，应遵医嘱使用镇静剂。

5、严格按照说明使用热水袋和冰袋，防止烫伤或冻伤。

6、做好日常护理工作。

14腹胀、腹泻可能与肠内营养的应用有关

1、滴速应缓慢而均匀，20-30滴/分钟。 请勿自行调节滴速。

2、营养液温度要适宜，采用多种保温方法。

3、自制营养液要新鲜、清淡、多样化，摄入足够的盐。

4、加强活动，进行腹部打圈按摩，促进肠道蠕动，每天3-5次，每次10-20分钟。

15.生命体征的变化可能与高血压、脑出血等有关。

1.患者未清醒时，应让其取仰卧位，头偏向一侧，以防呕吐。 醒来后血压稳定后，应采取半卧位。

2、掌握患者基本生命体征，按要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时向医生报告并处理。

3.密切观察患者意识及瞳孔的变化。

4、注意患者的陈述，观察是否有胸闷、气短、心悸等情况。

5、观察尿量，合理安排液体的滴速，保持进出液体的平衡，保证每种药物的及时应用。

6、床边备好急救药品和用品。

7.观察引流液的颜色、数量、性状，有出血或异常情况及时报告。

16 自我形象障碍与术后功能障碍及引流管留置有关

1、与患者建立良好的护患关系，关心、体贴患者，不轻视患者，让患者感觉与正常人平等。

2、鼓励患者说出内心的担忧，并耐心解释。

3. 尽量让患者明白这个图像只是暂时的。

4、联系家属，给予患者更多的关爱和关怀。

5、鼓励患者进行适当的自我修饰，增强自信心。

6.鼓励和帮助患者适应日常生活、社交活动、人际交往等。

17ICU综合征与视觉、听觉障碍、家庭陪伴受限、信息缺乏、活动受限、使用镇静镇痛药物等有关。

1、密切观察病情，及早评估精神障碍的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，争取早期治疗和护理干预。 预防脑血管并发症，掌握呼吸机使用指征，控制感染，维持水电解质平衡，补充营养。

2、保持房间干净、整洁、舒适、安静。 使用屏风或窗帘将患者分开。 处理和抢救时不要忽视ICU内的其他患者，以减轻患者的压力。 医务人员尽量避免在患者床边进行讨论。 如果您生病了，请大声喧哗，并将呼吸机、监视器和其他设备的声音调节到适当的水平。

3、熟练掌握仪器的性能、操作流程和注意事项，能够正确分析和处理相关数据、图像和检测结果，并向患者解释使用仪器的必要性和安全性，防止患者感到不安。 当监视器发出警报时，请保持冷静并迅速做出反应，避免营造进展气氛。

4、加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓励家属参与心理护理。

5.提供及时有效的镇痛，保持舒适的体位，尽量减少使用束缚，保证患者的睡眠，避免暴露隐私，提高自理能力。

18 与手术创伤或外伤等有关的疼痛。

1、用好的建议消除疼痛，使病人放松，消除紧张情绪。

2、转移慢性疼痛患者的注意力，创造积极、愉快的环境和情绪。

3、理解患者的痛苦，视患者为亲人，解决患者的问题。

4、不主动鼓励或关心患者不恰当的疼痛表达，帮助患者养成健康有益的行为。

5. 按照医生的指示适当使用镇痛药。

19 窒息的可能性与插管患者湿化不足、未能及时吸痰、痰痂阻塞、喉痉挛等有关。

1、正确判断窒息原因并进行处理。

2、床边准备中央负压吸引器或电动吸引器及相关抢救用品。

3.气管切开或气管插管的患者，应充分湿润呼吸道，防止形成痰痂。 及时吸痰，负压适中，方法正确。

4、插入胃管时，将胃管常规长度延长7～10毫米，使胃管前端位于胃体或幽门处，可有效对胃肠道减压，防止胃溃疡。注入的食物容易回流。 鼻饲时，床头倾斜≥30°的半卧位是减少反流的最佳姿势。 鼻饲后保持此姿势30～60分钟，然后恢复原位，以防发生意外。

21 颅内再出血的可能性可能与颅内压增高、术中止血不彻底有关。

1. 监测意识、瞳孔和生命体征的变化。 如有异常，及时报告医生并进行脱水、降颅压治疗，预防脑疝。

2.对于昏迷不能进食的患者，经鼻喂流质，4～5次/d，每次200～300ml。 应定期抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。

3、翻身时应保护头部，动作轻柔，以免加重出血。 将床头抬高15～30度，促进血液回流大脑，减轻脑水肿。 生命体征稳定后开始被动运动训练。

4、保持床位干燥清洁，保持皮肤卫生。 特别注意角膜、外阴、臀部的清洁。 每天用温水擦拭，每2小时翻身拍打背部，按摩骨突出和受压部位，预防褥疮。

5、对于神志不清、烦躁不安、有精神症状的人员，应设置护栏和适当约束，防止跌倒受伤，必要时给予少量镇静剂。

6、舌根明显向后时，取侧卧位； 及时清除气管内的分泌物，当呼吸节律或深度发生变化时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅。

7、保持瘫痪肢体的功能位置，保持排便通畅。

22潜在并发症：脑疝、癫痫、多器官功能衰竭等。

1.密切观察患者病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。

2、完成相关检查，密切观察每次排水量及特征。

3.抗癫痫药物可用于预防癫痫发作，发作时可使用地西泮控制惊厥。

4、适当使用止血药物和保胃抑酸药物，避免消化道出血的发生。

23. 牵引力无效可能与牵引力设置不当有关。

1、做好心理护理，保证患者积极配合

2.保持有效的血液循环，加强四肢血液循环的观察，关注患者主诉。

3、保持有效牵引：皮肤牵引应防止胶带绷带松动、脱落； 牵引治疗时，患者必须保持正确的体位，躯干与骨盆轴线应在同一直线上，牵引方向应与四肢近端一致。

4、每天两次用75%酒精对牵引针针眼进行消毒。

5、加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等。

24 牵引引起的局部压迫存在周围神经血管功能障碍的风险。

1.在耐受范围内，每2小时翻身拍背一次，按摩骨质突起，并用软枕头缓冲脚踝、臀部等处。翻身时，避免拖拉、拉扯等，以防皮肤擦伤。

2、保持全身皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭身体2次以上，勤换衣服。

3、加强四肢功能锻炼

4、保持有效的血液循环，加强四肢血液循环的观察

5.保持有效牵引力

6、加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等。

25 有效血容量不足与大量失血、体液流失和疾病原因有关。

1、严密观察意识、肢体温度、皮肤粘膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；

2、仰卧位，头、胸、下肢各抬高15°～20°； 注意保暖； 对于极度烦躁者，遵医嘱给予镇静剂；

3、快速建立各项监测：配合医生监测中心静脉压或漂浮导尿管、留置导尿管监测尿量、准备静脉切开袋；

4.昏迷患者应根据昏迷情况进行常规护理：定期翻身、吸痰、口腔护理等；

5、密切注意用药反应，严格控制补液速度。 扩容药物速度宜稍快，但应防止急性肺水肿。 应根据血压调整升压药物，并观察尿量变化，防止药液漏出引起皮肤粘膜坏死；

6.病因护理：针对不同病因（如感染、出血、心肌梗塞等）提供护理。

26 心输出量减少与肺动脉高压、右心室肥厚和心脏泵血量减少有关。

1.密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察是否有心力衰竭的体征。 使用连续心电图监测仪监测心律、呼吸、血氧饱和度和血压的变化。

2.使用输液泵严格控制输液速度和输液量。

3.保持安静，必要时给予镇静剂。

4、观察尿液量和颜色的变化，记录24小时进出水量。

5、用药时要遵照医生的指示，严格控制用药剂量、时间、浓度和速度。

6. 准备抢救用品和药品，如气管切开包、强心药、解痉药、镇静药等。

27 体液过多与心输出量减少引起的排尿减少、钠摄入过多以及心力衰竭引起的水钠潴留有关。

1.向患者解释饮食与水肿的关系，以及限制饮食和饮水的必要性。

2、抬高下肢，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

3、准确记录24小时输入输出量，根据病情及时调整输液速度和摄入量。

4.指导患者饮食，避免摄入钠含量高的食物，指导患者吃易消化、高蛋白质、高维生素的低钠饮食。

5.限制输液速度和每日液体摄入量，控制摄入量按实际输出量加500ml。

28. 潜在的并发症

1.心输出量低及术后心功能不全。

2.心包引流不畅，心包填塞。

3.心律失常等。

1.及时了解病情，听取患者的主要主诉，如活动后心悸、气短、生活自理能力、四肢末端是否湿冷等，了解低心输出量的程度。

2、测量血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时一次，危重症患者每小时一次。

3.监测心电图，了解心律。

4.术后每2小时进行一次中心静脉压测量和压力测量，以了解心脏功能和血容量。

5.术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压一次，记录每小时引流量和24小时总引流量。 如果单位时间内引流液突然减少，且出现中心静脉压升高，血压下降，应考虑心包引流不畅、心包填塞，应立即就医。

6、协助医生进行各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱、补充不足的血容量等。

29潜在并发症——电解质失衡、酸碱失衡

1.根据病情及时调整患者的饮食和治疗方案：高钠血症限制食盐摄入； 减少高钾血症的钾摄入量； 遵医嘱静脉滴注胰岛素和高渗糖，必要时进行血液透析； 对于低钠血症，减少钾的摄入量。 对于钠、钾低者，酌情补充钠、钾。

2、准确记录24小时输入输出量，根据病情及时调整输液速度和摄入量。

3、及时采集血样，测定电解质等，及时纠正酸碱中毒，达到酸碱平衡。

4.密切观察病情变化，定期监测意识和生命体征变化，发现异常及时通知医生治疗。

5.给予患者利尿剂、地高辛等药物时，随时监测电解质，特别是体液大量增减或肾功能不全时。

31. 潜在的并发症

1.开放性气胸，封闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通

2、水封瓶内水太少，长管与外界相通。

1.向患者及家属讲解引流装置的重要性以及发生意外时的应急处理方法

2、正确固定和处理排水装置各接口。 引流瓶内的长管必须浸入水中3-4cm以上。

3、每2小时观察一次胸腔闭式引流情况，及时发现并处理突发情况。

4.注意插管周围皮下是否有气肿或刺痛感。

5、听诊双肺呼吸音，及时发现并了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。

6.如发现引流管脱出，应立即通知医生，用凡士林纱布覆盖，用纱布、棉垫封住引流管口，密切观察，对症治疗。

32 腹部损伤相关的潜在出血、感染

1、硬膜外麻醉后6小时或全身麻醉苏醒后，若血压、脉搏稳定，改为半坐位或卧位。

2、定期测量体温、脉搏、呼吸、血压； 观察意识及尿量； 记录摄入量和输出量。

3.术后48小时内即可给予镇静镇痛药。

4、术后一般需要禁食、胃肠减压2~3天，并需要静脉输液，维持水电解质平衡和营养； 肠道蠕动恢复并出现肛门排气后，拔除胃管，开始流质饮食，并逐渐过渡到吃易消化的高蛋白、高热量、高维生素食物。

5.妥善固定引流管，使其保持通畅，观察引流液的性质和量，按时更换敷料，并在适当时协助医生拔管（一般在术后24至48小时）。

6、鼓励早下床活动，以减轻腹胀，促进肠道蠕动，预防肠粘连。

33潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸衰竭

1、密切观察生命体征变化，警惕复合伤。

2.密切观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。 一旦患者出现气短、呼吸困难、紫绀等症状，应立即通知医生并给予吸氧，氧气流量为2-4L/min。 血压稳定者应取半卧位，有利于呼吸、咳嗽、排痰、胸腔引流。

3.鼓励患者有效咳嗽、排出痰液。 必要时可采用气管切开吸痰或使用呼吸机。

4.维持正常通气功能，疼痛限制患者深呼吸和有效咳嗽，影响气体交换，需要有效的镇痛措施。 定期给予止痛药。 骨折部位有胸带包裹胸部的患者应注意调整胸带的松紧度。

5.血血气胸患者应定期观察胸腔内气体及出血情况的变化。胸腔闭式引流时，观察漏气程度，记录引流量的颜色、量及特征。

6、维护心血管功能，对疑似心脏压塞的患者及时配合医生进行开胸手术。

34 潜在并发症-DIC

1、快速建立有效的静脉通道补充血容量，有利于解除微循环瘀滞，改善其灌注。 同时提供充足的热量，使用各种药物对抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，防止水分流失。 电解质不平衡。

2、密切配合，迅速开展实验室检测，赢得救援机会。

3. 按照医生的指示使用肝素。 使用过程中，每4小时测量一次凝固时间，并相应调整剂量。 停药后仍应连续2-3天检查凝血时间，以防复发。

4.补充凝血因子和血小板，密切监测多器官功能：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等。

5、监测2小时，头部放冰袋，保持呼吸道通畅，防止窒息、脑水肿、脑缺氧。

6、穿刺部位局部应用沙袋止血，并观察引流物的量及性状等。

七、加强基础护理

35 潜在并发症——心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎

1、注意伤口是否有渗血以及引流液的量和颜色。 妥善保管心包及纵隔引流管，保持引流管通畅，并确定是否有心包填塞的早期症状。

2.密切观察有无血栓、栓塞迹象。

3.术后根据心功能制定活动计划，酌情进行功能锻炼。

4、加强营养，鼓励进食。

5.密切监测体温变化。 如果出现高热或持续低热、瓣膜出现新的杂音、头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎。

6.抗凝治疗过程中，定期检查凝血功能，注意是否有牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便、头痛等症状。 如果出现上述症状，请向医生报告及时治疗，暂停药物并等待凝血酶原治疗。 在时间之后继续服药是正常的。

7.临时起搏器的患者应注意不要在护理过程中拉电线以防止脱垂。 始终观察心电图的变化，以了解起搏器是否正常工作。

36低温麻醉与术中注入大量低温液体，储存的血液和器官内术中延长的暴露有关。

1.必须监测低温麻醉的过程，体腔温度，即鼻腔中的温度变化，食管中部和直肠的变化，以达到所需的效果。 鼻腔温度反映了大脑的温度，并且在保护脑组织方面具有重要意义。

2.为防止心室纤颤的发生，进行常规的ECG监测和血氧饱和度监测。 外部除颤器处于待机状态。

3.在低温麻醉期间，保持肌肉放松，外周血血管充分扩张以避免发抖。 护士应协助麻醉师观察患者的唇彩和周围循环的变化，并及时报告。

4.冷却设备，例如冰水和冰块，以及在冷却和加热过程中重新加热的电器，例如热水毯，电毯等，应注意保护患者的皮肤以避免冻伤或直接燃烧。与皮肤接触。

5.手术后，在22°C 〜24°C下保持ICU中的室内温度，湿度为55％〜60％。 使用保暖措施，例如用被子覆盖，可变温度毯，输血，输注，红外散热器等。

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